Varizes durante a gravidezé uma ectasia de vasos venosos que surgiu no período gestacional e está patogeneticamente associada a ela. É manifestada por gravidade, parestesia, dor nas extremidades inferiores e genitais externos, inchaço, espasmos musculares, lesões tróficas na pele. É diagnosticado por exame, métodos de angioscanning de ultra-som. Durante a gravidez, o tratamento geralmente se limita à terapia de compressão com correção do sono e repouso, atividade física e nutrição. Talvez a nomeação de flebotônicos, fleboprotetores, anticoagulantes, agentes antiplaquetários. Os tratamentos cirúrgicos são geralmente usados após o parto.
Informações gerais
As veias varicosas (veias varicosas) são uma das doenças vasculares mais comuns associadas ao período gestacional. De acordo com estudos, até 15-20% das pessoas sofrem de patologia venosa, enquanto 2/3 delas são mulheres e 60-80% dos casos de ectasia venosa surgem devido à gravidez. A doença geralmente é diagnosticada pela primeira vez em pacientes jovens, 75% dos quais têm menos de 30 anos. Em mais de dois terços dos casos, a clínica de varizes estreia após a 20ª semana da primeira gravidez. A relevância do diagnóstico oportuno de veias varicosas está associada à alta probabilidade de insuficiência fetoplacentária e ao risco de complicações tromboembólicas fatais na ausência de terapia adequada.
Razões
Levando em consideração os dados estatísticos sobre a incidência de varizes durante a gestação, a maioria dos especialistas da área de obstetrícia e ginecologia considera a doença uma complicação da gravidez. O fator predisponente que causa ectasia vascular em 91% dos pacientes é uma falha geneticamente determinada da bainha da veia média, na qual a quantidade de substância colágena é reduzida e o conteúdo de polissacarídeos é aumentado. O desenvolvimento de veias varicosas em mulheres com predisposição constitucional durante a gravidez é facilitado por:
- Volume de sangue circulante aumentado. O aumento do CBC em mulheres grávidas varia de 30-50% (ao carregar 1 filho) a 45-70% (se houver 2 ou mais fetos no útero). Este mecanismo compensatório permite assegurar um suprimento sanguíneo adequado à criança, aos órgãos vitais da mulher e ao sistema fetoplacentário.
- Alterações hormonais durante a gravidez. Durante a gestação, os ovários e a placenta secretam intensamente progesterona e relaxina. Sob a influência desses hormônios, as fibras musculares lisas das veias relaxam e ocorre a reconstrução estrutural do tecido conjuntivo. Como resultado, a parede vascular enfrenta pior com o aumento da pressão intravenosa.
- Compressão dos vasos pelo útero grávido. O útero em crescimento comprime a veia cava inferior e as veias ilíacas. A saída de sangue da pelve e dos membros inferiores é prejudicada, a pressão intravascular aumenta, o que provoca estiramento das paredes venosas. A influência desse fator desempenha um papel fundamental na formação das veias varicosas após a 25ª semana de gravidez.
- Alterações no sistema de hemostasia. Com a aproximação do parto, a atividade fibrinolítica do sangue diminui e o número de fatores de coagulação aumenta. Este mecanismo de adaptação visa reduzir o volume fisiológico de perda de sangue durante o trabalho de parto. Isso aumenta a probabilidade de trombose de veias patologicamente alteradas.
Um etiofator adicional que contribui para o aparecimento de veias varicosas em mulheres grávidas é a diminuição da atividade física. Com trabalho insuficiente dos músculos esqueléticos, aumenta a estagnação do sangue nas pernas e na pelve. A situação se agrava na presença de excesso de peso corporal, em que ocorre um aumento ainda maior do volume de sangue circulando no leito vascular do paciente.
Patogênese
O ponto de partida no desenvolvimento das veias varicosas durante a gravidez é a ruptura das capacidades compensatórias do aparelho valvar da rede venosa. Devido ao aumento do CBC e à obstrução mecânica do fluxo das extremidades inferiores, quando as veias principais são comprimidas, o sangue exerce pressão aumentada na parede vascular. A falha da fibra do tecido conjuntivo geneticamente herdada é potencializada pelo relaxamento do músculo liso vascular sob a ação da progesterona. Como resultado, o lúmen da veia se expande, as válvulas param de se fechar, o sangue é depositado no sistema vascular das extremidades inferiores. Conforme a doença se desenvolve, o processo patológico pode se espalhar para os vasos do anel vulvar, vagina e pequena pelve.
Classificação
Os principais critérios para sistematizar as formas das veias varicosas são a prevalência anatômica da estase venosa e a gravidade da doença. Esta abordagem permite uma seleção diferenciada de regimes de tratamento para diferentes variantes do transtorno. Levando em consideração o envolvimento de vários órgãos no processo, distinguem-se as veias varicosas dos membros inferiores, as veias varicosas vulvares, as veias varicosas dos órgãos pélvicos. De acordo com a gravidade dos sintomas clínicos, os seguintes estágios de expansão dos vasos venosos das extremidades inferiores são distinguidos:
- Varizes compensadas. Não há sinais externos de ectasia vascular, a gestante nota cansaço das pernas ao final do dia, desconforto nos músculos da panturrilha durante exercícios e caminhada rápida.
- Veias varicosas subcompensadas. Um padrão vascular ("estrelas") aparece na pele. À noite, as pernas incham, à noite há cãibras, dormência, dor. Hematomas e arranhões cicatrizam mais do que o normal.
- Varizes descompensadas. O paciente está constantemente preocupado com dores nas pernas, o inchaço está aumentando. As veias são marcadamente aumentadas, nodosas. A pele fica hiperpigmentada. Existem sinais de eczema e distúrbios tróficos.
Nas varizes pélvicas em mulheres grávidas, a doença também se desenvolve em estágios. No primeiro estágio, o diâmetro dos vasos afetados em qualquer plexo venoso da pelve não ultrapassa 5, 0 mm. Com o segundo, o útero ou ovários estão envolvidos no processo, a luz dos vasos é 6, 0-10, 0 mm. A terceira é caracterizada por ectasia de veias de mais de 10 mm com dano total a todos os plexos venosos pélvicos.
Sintomas de veias varicosas
Em 80-82% dos pacientes, a doença começa com uma sensação de peso, tensão, "zumbido" nas pernas, aumentando à noite e durante os esforços físicos. A sintomatologia das veias varicosas aumenta gradualmente. À medida que a doença progride em algumas áreas dos músculos, surge a dor, que primeiro se desenvolve com a permanência prolongada em pé, realizando trabalho físico. Nos casos mais graves, a dor torna-se constante e sua intensidade pode ser tão pronunciada que a gestante tem dificuldade de se movimentar por conta própria. Até 60% dos pacientes notam cãibras nos músculos da panturrilha, até 40-50% - perda de sensibilidade, dormência nas pernas, até 30% - coceira.
Na fase subcompensada das veias varicosas, aparecem sinais externos de expansão das veias superficiais. Primeiro, áreas de vasos reticulares e telangiectasias ("retículas" e "estrelas") são formadas na pele. Posteriormente, o padrão venoso torna-se distinto. As veias parecem dilatadas, convolutas e eventualmente nodulares. A propagação do processo de ectasia para vasos profundos é evidenciada pela ocorrência de edema nas articulações do tornozelo e na parte inferior das pernas. Com a descompensação das veias varicosas, a pele das pernas fica hiperpigmentada e surge o eczema. Se a patologia surgiu muito antes da gravidez, distrofia do tecido adiposo subcutâneo, úlceras tróficas são possíveis.
Em 4% dos pacientes, a doença afeta as veias da vulva, vagina e pelve pequena. Nas veias varicosas vulvares e vaginais, observa-se desconforto, distensão, sensação de peso e coceira na região dos genitais externos. Pode haver inchaço do períneo e lábios, sangramento de contato da vagina após o sexo. A síndrome da congestão pélvica se manifesta por distensão ou dores doloridas na parte inferior do abdômen, que se irradiam para a parte inferior das costas, sacro, virilha e genitália externa. A dispareunia (dor durante a relação sexual) é característica. Em casos graves, são detectados distúrbios disúricos.
Complicações
Na ausência de tratamento adequado, as veias varicosas em mulheres grávidas podem ser complicadas pelo desenvolvimento de úlceras tróficas, erisipela, tromboflebite, trombose das veias superficiais e profundas, tromboembolismo da artéria pulmonar e outros grandes vasos durante o trabalho de parto. Em 40-45% dos casos, a insuficiência placentária ocorre com hipóxia fetal aguda e crônica. Em 25% das pacientes, são observadas anormalidades do trabalho de parto (fraqueza das forças de trabalho, descoordenação da atividade contrátil do miométrio). Com as varizes vaginais, o curso traumático maciço do período pós-parto é possível. Quase um terço das mulheres em trabalho de parto tem defeitos na separação da placenta e na secreção da placenta. As consequências a longo prazo das veias varicosas que surgem durante a gravidez são hemorróidas, insuficiência venosa crônica incapacitante e dor pélvica.
Diagnóstico
Com o aparecimento de sinais cutâneos característicos, o diagnóstico de varizes durante a gravidez geralmente não apresenta dificuldades. As tarefas do estágio de diagnóstico são determinar o estágio e a localização da ectasia venosa, para excluir outras causas que podem causar estagnação na vasculatura dos membros inferiores. Os métodos de pesquisa mais informativos são:
- Inspeção da cadeira. O estudo revela alterações características nos vasos venosos da região vulvar e na parte interna das coxas - ectasia, tortuosidade, nodose. É possível haver edema dos lábios e do períneo. Quando vista nos espelhos, a mucosa vaginal parece hipertrofiada, cianótica. As abóbadas vaginais com palpação bimanual são suavizadas, geralmente doloridas.
- USDG do sistema venoso. Durante a ultrassonografia, a forma e o diâmetro dos vasos, seu comprimento, posição anatômica e a condição da parede são avaliados. O método permite determinar as zonas de ramificação, a consistência do aparelho valvar, a permeabilidade das veias, a presença e direção do refluxo. É possível digitalizar os vasos das extremidades inferiores e a veia cava inferior (ultrassom de VCI).
- Digitalização duplex dos vasos da perna. A vantagem do método não invasivo, que combina o ultrassom tradicional com o Doppler, não é apenas obter informações detalhadas sobre os parâmetros do fluxo sanguíneo, mas também a visualização da rede venosa. A angioscanning duplex é usada para uma avaliação abrangente do estado dos vasos superficiais, perfurantes e profundos.
Métodos de radiodiagnóstico (varicografia, ovaricografia seletiva, flebografia ascendente das extremidades, flebografia pélvica, venografia por TC, flebocintilografia, etc. ) durante a gravidez são usados de forma limitada devido a um possível efeito negativo sobre o feto. Em casos difíceis, com suspeita de varizes pélvicas, a laparoscopia diagnóstica é realizada com cautela. O diagnóstico diferencial das veias varicosas das pernas é feito com hidropisia da gestante, insuficiência cardíaca, linfedema, trombose aguda do sistema venoso. As varizes da pelve pequena devem ser diferenciadas da endometriose genital, patologia inflamatória crônica dos órgãos pélvicos, miomas uterinos submucosos e subserosos, cistos e outros tumores ovarianos. Além da observação de um ginecologista-obstetra, recomenda-se que a paciente consulte um flebologista, cardiologista e oncologista.
Tratamento de veias varicosas durante a gravidez
Os principais objetivos da terapia para varizes em mulheres grávidas são interromper a progressão da doença, mitigar a gravidade do quadro clínico e prevenir possíveis complicações tromboembólicas. Métodos não farmacológicos são considerados preferíveis, se necessário complementados com farmacoterapia em períodos seguros de gravidez:
- Terapia de compressão. Uma mulher com diagnóstico confirmado de veias varicosas deve usá-lo diariamente durante a gravidez, usar bandagens elásticas, calças de compressão especiais ou meias de 1 a 2 classes de compressão durante o parto e o período pós-parto. O tratamento de compressão pela redução mecânica do diâmetro das veias superficiais acelera o fluxo sanguíneo, reduz o inchaço e a congestão.
- Flebotônicos e fleboprotetores fitoterápicos. O efeito do uso de drogas desse grupo está associado ao aumento do tônus da parede venosa, diminuição de sua permeabilidade, melhora da microcirculação, propriedades reológicas do sangue e escoamento da linfa. A vantagem da maioria dos bioflavonóides é que eles podem ser usados durante a gravidez e a lactação. Os medicamentos flebotônicos são prescritos em comprimidos e externamente.
- Anticoagulantes e agentes antiplaquetários. Na presença de sinais indicativos de tendência ao aumento da coagulação e ameaça de desenvolvimento de CID, os medicamentos com atividade antitrombótica são usados com cautela. Para melhorar a reologia sanguínea e a microcirculação vascular, os agentes farmacêuticos são mostrados para prevenir a agregação plaquetária e têm um efeito angioprotetor.
Mulheres grávidas com varizes são recomendados complexos especiais de exercícios de fisioterapia, massagem de drenagem linfática, caminhada dosada, ducha de contraste ascendente diária. A correção da dieta envolve o consumo de alimentos ricos em fibras e gorduras vegetais. Escleroterapia com injeção, miniflebectomia, cruzectomia, coagulação endovasal a laser e outros métodos cirúrgicos de tratamento são usados em casos excepcionais com formas graves da doença, síndrome de dor intensa e presença de complicações. Na maioria das vezes, a correção cirúrgica é realizada no final do período de lactação.
Táticas de entrega
O método preferido de parto para as varizes é o parto natural, no início do qual ataduras elásticas ou roupas de compressão são aplicadas nos membros inferiores da mulher. Pacientes com varizes vaginais-vaginais requerem uma manutenção especialmente cuidadosa do período persistente com a realização de uma perineotomia protetora, conforme as indicações. Quando as veias ectasizadas se rompem, os vasos danificados são cuidadosamente ligados com pontos repetidos do conglomerado de nódulos. A cesariana é recomendada para pacientes com alto risco de complicações tromboembólicas e veias varicosas vulvares graves.
Previsão e prevenção
Com detecção oportuna e terapia adequada, o prognóstico é favorável. Como medida profilática, recomenda-se ter sono noturno suficiente e repouso periódico ao longo do dia em posição supina com as pernas apoiadas em uma superfície firme em um ângulo de 30 °. Mulheres grávidas com hereditariedade sob carga devem recusar-se a usar sapatos com salto de mais de 5 cm, limitar o tempo de permanência na posição sentada ou em pé e controlar o ganho de peso.
Para prevenir as veias varicosas, caminhadas diárias, redução da ingestão de sal e ingestão de vitaminas que fortalecem a parede vascular são eficazes. Pacientes com varizes que planejam engravidar, segundo as indicações, são submetidas a intervenções cirúrgicas para correção da doença.